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排泄障害

排泄障害は、ある小児の暦年齢と発達水準が、排泄機能を習得しうると期待される時点を過ぎた場合に考慮されます。遺糞症遺尿症が含まれます。

 

遺糞症(Encopresis)

不適切な場所で不随意的に、または意図的に排便をする傾向。

【診断】

4歳以上の児が、不随意であれ意図的であれ、不適切な場所で排便を定期的に(少なくとも1ヶ月に1回)3ヶ月間繰り返すこと。

DSM-IV-TRでは、便秘と溢流性失禁(overflow incontinence)を伴うものと便秘と溢流性失禁を伴わないものの2つの病型に分類されている。

【疫学】

  1. 有病率は5歳児で約1%。
  2. あらゆる年齢層で、男性は女性の3〜4倍多い。

【原因】

  1. 溢流性失禁(overflow incontinence)を伴う便秘の原因として、栄養不良、肛門、直腸、結腸の構造的疾患、薬物の副作用、内分泌疾患がある。
  2. 便秘と溢流性失禁を伴わない(排便制御の可能な)小児には、反抗挑戦性障害、または行為障害が多くみられる。
  3. さらに(排便制御の不十分な小児では)、不適切な排便トレーニング、または情緒的な理由のため、肛門括約筋の制御がうまくいかないのかもしれない。これは同胞の誕生や両親の離婚で誘発されることがある。

【鑑別診断】

  1. ヒルシュスプルング病(Hirschsprung’s disease)  直腸は空っぽで便意も催していないのに、便の溢流がみられることがある。出生直後から症状があらわれる。
  2. 下剤などの物質による生理学的効果を除外すること。

【経過と予後】

原因、症状の慢性度、併存する行動障害によって決まる。多くの場合、治療をしなくとも自然に軽快し、青年期中期以降を越えて続くことはまれである。

【治療】

個人精神療法とリラクゼーション技法は、遺糞症の原因および患児の困惑(embarrassment)に焦点を当てるために使われる。行動療法的技法が有用であることもある。両親への指導と家族療法が必要となることも多い。嵌頓や肛門裂傷などの疾患があれば、小児科への紹介が必要となる。

 

遺尿症(Enuresis)

ふとんまたは着衣への反復性の排尿。

【診断】

5歳以上の児が、不随意であれ意図的であれ、ふとんまたは衣服に反復的に排尿すること。週2回、少なくとも3ヶ月以上続かなければならない。3つの病型、すなわち夜間のみ、昼間のみ、夜間および昼間、に分類されている。

【疫学】

  1. 有病率は、5歳までは7%、10歳までは3%、18歳までは1%。
  2. 圧倒的に男性に多い。
  3. 昼間型の遺尿症は最も少なく、女性に多い。
  4. 20%の患児に精神疾患がみられる。

 

【原因】

  1. 遺伝要因の強い関与がある。二卵性双生児よりも一卵性双生児で一致率が高い。
  2. 排尿トレーニングが不適切なことがある。膀胱容積が小さく、頻繁に排尿しなければならない小児もいる。
  3. 同胞の誕生や両親の離婚などの心理社会的ストレス因子が発症の誘因となることもある。

【鑑別診断】

  1. 泌尿生殖系の病態、例えば閉塞性尿路疾患、潜在性二分脊椎、膀胱炎など。
  2. 尿崩症、糖尿病。
  3. けいれん、睡眠時遊行症、抗精神病薬や利尿薬などの薬物による副作用。

【経過と予後】

ふつう、治療をしなくとも自然に軽快する。6〜8歳から思春期にかけて寛解する。

【治療】

  1. 行動療法
    ベルまたはパッド装置による古典的条件付けが最も効果的な治療です。その他のアプローチとして、排尿を遅らせることや寝る前の水分制限に対する報酬がある。
  2. 精神療法
    単独では有効な治療にはならない。しかし、併存する精神疾患や、二次的な情緒的・家族的問題を扱う上では有効である。
  3. 薬物療法
    自然寛解率と行動療法的アプローチの有効率の高さを考えれば、薬物療法は第1選択ではない。イミプラミンおよびデスモプレシンには夜尿を軽減する効果がある。

 

 

診断基準

DSM-W-TR
遺糞症(Encopresis) 遺尿症(Enuresis)
  1. 不随意的であろうと、意図的であろうと、不適切な場所(例:衣服または床)に大便を反復して出すこと。
  2. そのようなことが少なくとも3ヶ月の間に、少なくとも月に1回ある。
  3. 生活年齢は少なくとも4歳(またはそれと同等の発達水準)である。
  4. この行動は、便秘を起こすメカニズムによるものを除き、物質(例:緩下剤)または一般身体疾患の直接的な生理学的作用のみによるものではない。

◆以下のようにコード番号をつけよ。 787.6 便秘と溢流性失禁を伴うもの:身体診察または病歴から便秘の証拠がある。

307.7 便秘と溢流性失禁を伴わないもの:身体診察または病歴から便秘の証拠がない。

 

 

(Not Due to a General Medical Condition)

  1. ベッドまたは衣服の中への反復性の排尿(不随意的であろうと意図的であろうと)
  2. この行動は、臨床的に著しいものであり、週に2回の頻度で少なくとも連続して3ヶ月間起こり、または臨床的に著しい苦痛、または社会的、学業的(職業的)、または他の重要な領域における機能の障害が存在することによって明らかとなる。
  3. 生活年齢は少なくとも5歳(またはそれと同等の発達水準)である。
  4. この行動は、物質(例:利尿薬)または一般身体疾患(例:糖尿病、二分脊椎、けいれん疾患)の直接的な生理学的作用のみによるものではない。

◆病型を特定せよ。

夜間のみ:排尿は夜間睡眠中のみ。

昼間のみ:排尿は覚醒時間中。

夜間および昼間:上記の2病型の混合。

ICD-10
F98.0 非器質性遺尿症
(Nonorganic enuresis)
F98.1非器質性遺糞症
(Nonorganic encopresis)
 

精神年齢からみて異常とされる昼間および/または夜間の、不随意的排尿によって特徴づけられる障害であり、この障害は何らかの神経学的障害や、てんかん発作や、尿路の構造異常による排尿の調節障害によるものではない。遺尿は出生時から続いていることもあるし(すなわち幼児期の正常な失禁の異常な遷延)、排尿調節を習得したあとに出現することもある。遅い発症(あるいは二次性)のものは、通常5歳から7歳頃から始まる。遺尿が単一症状の病態であることもあれば、より広汎な情緒あるいは行動障害と関連していることもある。後者の場合、その関連機制に関しては不明確である。情緒的な問題が、遺尿症からくる悩みや恥かしさによる二次的なものとして生じることもあるし、遺尿症が他の精神障害の一症状を形成することもあるし、遺尿症と情緒/行動障害の両方が関連した病因から併発することもある。個別の症例において、これらのうちで簡単に明確に決定をくだす方法はなく、診断はどちらの障害の型(すなわち遺尿症か情緒/行動障害)主要な問題となるかということに基づいてくだされるべきである。

[診断ガイドライン]

排尿調節の獲得年齢の正常範囲と遺尿症との間に明確な境界はない。しかしながら、ふつう5歳未満もしくは精神年齢が4歳未満の小児では、遺尿症の判断はされない。遺尿症が(他の)情緒あるいは行動障害と合併しているならば、不随意的な排泄あるいは排尿が少なくとも1週間に数回以上あり、そして他の症状が遺尿と継時的に共通の変動を示した場合にのみ、通常は遺尿症が主判断となる。遺尿症は時に遺糞症と同時に発生する。この場合は遺糞症と診断すべきである。

時として小児は膀胱炎や(糖尿病から来るような)多尿症の結果として、一時的な遺尿症になることがある。しかしながら、感染が治癒したあとでも、あるいは多尿が統制されたあとでも遺尿が持続するならば、これらの疾患だけで遺尿症を説明するのは不十分である。遺尿から二次的に膀胱炎が発症することはまれでなく、いつも濡れているために(とくに女児において)尿路の上行性感染が生じる。

<含>
非器質性遺尿症(一次性)(二次性)
機能性あるいは心因性遺尿症
非器質性尿失禁

<除>
特定不能の遺尿症(R32)

その人の固有の社会文化的環境としてはふさわしくない場所へ、通常正常ないしそれに近い硬さの大便を随意的あるいは不随意的に反復して排泄すること。この病態は幼児期の正常な便失禁が以上に持続していることでもあれば、排便調節を習得したあとに自制できなくなることでもあるし、あるいは生理学的排便調節が正常であるにもかかわらず、わざとふさわしくない場所に排便することでもある。この病態は単一症候性の障害として生じることもあるし、より広汎な障害、とくに情緒障害(F93.-)あるいは行為障害(F91.-)の一部を形成することもある。

[診断ガイドライン]

診断にとって重要な特徴は、ふさわしくない場所へ排便することである。 この病態はいくつかの異なった様式で発症する。第一に、適切な排便訓練を欠くか、訓練に対して適切に反応できないことが、適切な排便調節がこれまでずっと習得されていない既往で示されることがある。第二に、排便調節が生理学的に正常にもかかわらず、何らかの理由により承認された場所で排便するという社会規範にしたがうことを嫌がったり、抵抗したり、失敗したりするという心理的に規定された障害を現すことがある。第三に、生理学的な停滞によることがあり、便がつまって二次的にあふれ出て、ふさわしくない場所へ排便してしまう。このような便停滞は、排便訓練をめぐる親子間の争いから起こることも、排便時の痛み(たとえば肛門裂の結果として)によって便が排出されないためのことも、あるいは他の理由のためのこともある。

ある場合には遺糞症は、自分の身体や周囲に便をなすりつける行為を伴うこともあり、まれに肛門いじりや自慰を伴うことがある。通常ある程度の情緒/行動障害を伴うことが多い。情緒/行動障害を伴う遺糞症と、副次的な症状として遺糞症を含む他の精神障害との間に明確な境界あない。診断ガイドラインとして勧められるのは、遺糞症が主要な症状であるならば、遺糞症をコードし、そうでなければ(そして遺糞が月に1回以下の頻度であれば)他の疾患にコードすることである。遺糞症と遺尿症が合併することはまれではないが、この場合、遺糞症の診断が優先する。遺糞症は時に肛門裂や胃腸感染のような器質的な病態に引き続いて起こる。もし器質的な病態が便失禁を十分に説明できるのなら、それのみをコードすべきであるが、もし器質的な病態が便失禁を促進しても原因として不十分ならば、遺糞症をコードすべきである(身体的病態に付加して)。

【鑑別診断】

以下のものを考慮することが重要である。

  1. 神経節細胞欠損による巨大結腸症(Q43.1)あるいは二分脊椎(Q05.-)のような器質性障害による遺糞症(しかしながら、肛門裂あるいは胃腸感染のような病態に合併して、あるいは引き続いて遺糞症が起こることに留意する)。
  2. 水様あるいは泥状の便が「もれて」汚れる結果になる便の通過障害を含む便秘(K59.0)、ある場合には遺糞症と便秘は共存することがあるが、その場合は遺糞症とコードする(もし適切ならば、便秘を来した病態の身体的コードを付加する)。

【参考・引用文献】

・DSM-W-TR精神疾患の分類と診断の手引 新訂版 高橋三郎他訳 2010 医学書院

・カプラン精神医学ハンドブック 融道男他訳 2010 メディカルサイエンスインターナショナル

・ICD-10精神および行動の障害 臨床記述と診断ガイドライン 融道男他監訳 2009 医学書院

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